תביעה נגד 'הפניקס':מפקירה ניצולת שואה סיעודית תושב ראשון לציון לגורלה בניגוד לחוות דעת מומחה מטעמה

כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה, על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

על פי התביעה, התובעת מבוטחת מאז 1998 בביטוח סיעודי פרטי מסוג "מתנת סיעוד" של חברת 'הפניקס', האמור לזכותה בתגמול חודשי בסך של כ-8,500 שקלים אם תתקשה לבצע באופן משמעותי 4 מתוך 6 פעולות המוגדרות כפעילויות יומיומיות חיוניות [ADL] ותוגדר כסיעודית.

למרות שמומחה רפואי מטעם הפניקס עצמה בדק את התובעת ומחוות דעתו ברור כי היא מוגבלת בפעולות היום-יום, בחרה החברה לדחות את התביעה בטענה כי היא זקוקה לסיוע רק בשלוש פעולות בלבד מתוך שש הפעולות המוגדרות בפוליסה, והיא עצמאית מספיק על מנת לבצע את שלוש הפעולות הנותרות.

בתביעה טוענים עורכי הדין אלמוג וגפני, כי מצבה הבריאותי של הקשישה החמיר בצורה דרמטית בעקבות אירוע מוחי קשה שעברה בשנת 2021.

היא סובלת כיום מדמנציה, ממחלת לב איסכמית, דלקת מפרקים קשה (אוסטאוארטריטיס), נפילות חוזרות ונשנות, וחוסר יציבות קשה המחייב השגחה צמודה של מטפלת במשך כל שעות היממה ומאי-שליטה מוחלטת על סוגרים עם צורך בשימוש קבוע בחיתולים. למעשה, כך טוענים עורכי הדין, סובלת האישה מאי יכולת לבצע 6 מתוך 6 פעולות חיוניות בכוחות עצמה.

בהתאם לכך, כבר בשנת 2021 הכיר המוסד לביטוח לאומי במצבה הסיעודי הקשה של הקשישה וקבע כי היא זכאית לעזרה מלאה בפעולות היומיום, לרבות רחצה, הלבשה, ניידות וטיפול בהפרשות.

בתחילת שנת 2025, פנתה הקשישה לחברת 'הפניקס' בדרישה לתשלום תגמולי הביטוח. מומחה בגריאטריה אשר בדק את התובעת מטעם הפניקס קבע, כי היא אינה עצמאית בפעולות היומיום כגון מעברים [קימה ממצב של שכיבה דרך ישיבה לעמידה ולהיפך], הלבשה ורחצה, נעה באיטיות עם הליכון בחוסר יציבות ניכר בסיוע מטפלת שכן היא סובלת מחוסר יציבות קשה וסיכון לנפילות חוזרות.

עוד קבע המומחה כי הקשישה משתמשת באופן קבוע בתחתוני ספיגה בשל בריחת שתן משמעותית, וזקוקה לעזרה בהיגיינה אישית – ועל כן קבע כי היא סובלת מחוסר יכולת חלקי לשלוט על סוגריה.

למרות ממצאים חד-משמעיים אלה, החליטה חברת 'הפניקס' לדחות את תביעתה של הקשישה.

לטענת עורכי הדין אלמוג וגפני, עמדתה של 'הפניקס' אינה סבירה, חסרת בסיס ומנוגדת להגדרות הפוליסה אותה רכשה התובעת, לממצאים הרפואיים שהתגלו בבדיקת המומחה בעניינה, ולהוראות המפקח על הביטוח.

עוד נטען בתביעה כי חברת 'הפניקס' התרשלה באופן חמור בבדיקת התביעה, פעלה בצורה חלקית, מגמתית ובלתי מקצועית, מתוך ניסיון מכוון לחמוק מתשלום תגמולי הביטוח להם זכאית הקשישה.

עורכי הדין אלמוג וגפני מבקשים מבית המשפט לחייב את 'הפניקס' לשלם לקשישה את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים החל מחודש יוני 2022, בסכום כולל של כ-532 אלף שקלים, וכן להשיב לה את דמי הביטוח ששילמה שלא כדין מאז שהפכה לסיעודית, בסך של 18 אלף שקלים נוספים.

כמו כן, מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להכיר בזכאותה של התובעת לתגמולי הביטוח לצמיתות, בשל גילה המתקדם ומצבה הסיעודי הקבוע והמתמשך, ולפסוק לטובתה גם הוצאות המשפט ושכר טרחת עורכי הדין.

בנוסף, מתבקש בית המשפט להטיל על חברת 'הפניקס' ריבית עונשית מיוחדת, בשל התנהלותה חסרת תום הלב והנזק הנוסף שגרמה לתובעת, בעת שהיא מצויה בשפל חייה.

"התנהלותה של 'הפניקס' במקרה זה מבטאת חוסר תום לב קיצוני", טוענים עורכי הדין אלמוג וגפני. "החברה התעלמה לחלוטין מחוות הדעת של המומחה מטעמה, מהחלטות המוסד לביטוח לאומי ומהממצאים הרפואיים המפורטים בתיק. התנהלות זו משקפת ניסיון פסול לחמוק מתשלום תגמולים מוצדקים, דווקא בשלב הרגיש ביותר בחייה של המבוטחת".

עורכי הדין אלמוג וגפני מוסיפים, כי "מדובר בתובעת ניצולת שואה, קשישה ודמנטית שחוותה סבל רב במהלך חייה. התנהלות הפניקס בעניינה גובלת בהתעללות בחסרי ישע".

התביעה הוגשה בימים אלה. טרם הוגש כתב הגנה.